Damage Control Resuscitation And Fluid Management

『損傷控制』一詞起源於海上戰事，最初是用來描述海上受損軍艦的管理方法，其目的在於維持船艦的適航性和運作狀態，而不是追求修復所有的損害[1]。同樣的概念被運用到戰地醫療，成為戰場上治療嚴重出血患者的系統性策略稱作『損傷控制復甦』(Damage Control Resuscitation, DCR)，目標是快速控制病患出血並糾正併發的凝血異常，以提高嚴重出血患者的存活率，而如今也成為現代化民生醫院治療嚴重創傷病人的標準方法。

損傷控制復甦原則有損傷控制手術(Damage Control Surgery)、允許性低血壓(Permissive Hypotension)以及止血復甦(Haemostatic Resuscitation)。損傷控制手術是指使用最簡單、快速的方式暫時性的夾閉、栓塞、包紮以控制出血，目的是止血以及減少感染，待病人恢復正常生理機能以後再安排手術執行修復工作。[4]

允許性低血壓是指在病患出血尚未獲得控制前限制其輸液量，讓病人保持在可允許的低血壓狀態。由於血管壓力越高，止血就越困難，因為液體會將剛凝結的血栓沖掉，導致出血重新開始，因此嘗試使血壓正常化可能反而導致失血量增加並惡化結果，換句話說低血壓有助於止血。[2]

止血復甦是指儘早輸注全血或是等比例輸注紅血球、血漿、血小板等成份血以取代晶體溶液。由於晶體溶液不包含凝血因子以及紅血球，輸注大量晶體溶液可能導致稀釋性凝血異常(Dilutional Coagulopathy)並且無法提供組織足夠氧氣，因此應該盡可能減少輸注晶體溶液。

為了達到最大治療效果，損傷控制復甦原則建議透過快速輸血器、血液加溫器進行輸血[5]。但要遵循允許性低血壓原則下，輸血速率就應當要受到嚴格控管，避免過高的流速造成病人血壓迅速上升，甚至於併發循環過載(Transfusion-associated circulatory overload, TACO)[6]，因此流速穩定且可控的輸血器相信會更適合損傷控制復甦[3]。如The Belmont^® Rapid Infuser RI-2即是少數具備幫浦的快速輸液系統，它可以精準設定流速從最慢2.5 ml/min到最高750 ml/min，應映不同病人體型、病情變化、策略需求即時調整流速，在美國空軍聖路易創傷與技能準備中心(Saint Louis Center for Sustainment of Trauma and Readiness Skills, C-Star)、澳洲陸軍駐伊拉克塔吉軍事綜合醫療基地(Taji Military Complex Medical Facility, Iraq)以及英國皇家海軍艦隊(Royal Fleet Auxiliary)都已經配備這類型的輸血器輔助醫療團隊為任務中受傷的官士兵執行現代化急救醫療作業[6]。

References

1. Giannoudi M, Harwood P. Damage control resuscitation: lessons learned. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Jun;42(3):273-82. doi: 10.1007/s00068-015-0628-3. Epub 2016 Feb 4. PMID: 26847110; PMCID: PMC4886149.
2. Duchesne JC, Pereira BM, Fraga GP. Damage Control Resuscitation. Trauma Surgery. 2013 Aug 19:27–42. doi: 10.1007/978-88-470-5403-5_3. PMCID: PMC7120797.
3. Woolley T, Thompson P, Kirkman E, Reed R, Ausset S, Beckett A, Bjerkvig C, Cap AP, Coats T, Cohen M, Despasquale M, Dorlac W, Doughty H, Dutton R, Eastridge B, Glassberg E, Hudson A, Jenkins D, Keenan S, Martinaud C, Miles E, Moore E, Nordmann G, Prat N, Rappold J, Reade MC, Rees P, Rickard R, Schreiber M, Shackelford S, Skogran Eliassen H, Smith J, Smith M, Spinella P, Strandenes G, Ward K, Watts S, White N, Williams S. Trauma Hemostasis and Oxygenation Research Network position paper on the role of hypotensive resuscitation as part of remote damage control resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jun;84(6S Suppl 1):S3-S13. doi: 10.1097/TA.0000000000001856. PMID: 29799823.
4. Schreiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin. 2004 Jan;20(1):101-18. doi: 10.1016/s0749-0704(03)00095-2. PMID: 14979332.
5. American College of Surgeons. TQIP. Massive transfusion in trauma guidelines. ACS, Chicago. 2013
6. Seal G, Stables A, Mercer SJ. Training for damage control resuscitation using a rapid infuser. J R Army Med Corps. 2017 Feb;163(1):76. doi: 10.1136/jramc-2016-000711. Epub 2016 Oct 27. PMID: 27789661.
7. Coagulopathy, An Issue of Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America by Jeffrey D. Bennett