FDA近期發布一則市售輸液加溫器的耗材召回警告[1]，原因在於該加溫器耗材使用鋁板直接加溫液體，這可能導致加溫過程中過量的鋁洩漏到輸注液中，使病人暴露於高含量的鋁離子，對於新生兒、嬰兒、孕婦、老年人、腎功能不佳者或是接受透析的病人來說這項風險將更高。
儘管目前尚未傳出病人受傷或死亡的通報，FDA已將其歸類為第一級召回(Class I)，這是最嚴重的召回等級，意味著使用該設備可能會導致嚴重的人身傷害甚至死亡。
自2019年這已是第二起輸液加溫器因可能釋放過量鋁離子而遭到FDA召回。事實上，鋁的毒性作用被認為是長期性的[3]，近期亦有研究已證實鋁與阿茲海默症的關聯性[4]，含鋁材質的輸液加溫耗材可能需要被審慎的評估使用，尤其是當它們過去常用於重症患者。
“I do not agree that less toxic is a sufficient reason to continue their use and especially so when they are being used in individuals who are already critically ill.”[2]
Christopher Exley, The Birchall Centre, Lennard-Jones Laboratories, Keele University
我不同意將毒性較低作為繼續使用它們的藉口，尤其是用在重症患者身上。[2]
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參考資料：
[1].Smisson-Cartledge Biomedical, LLC Recalls ThermaCor 1200 Disposable Sets for Risk of Patient Contact to Aluminum
[2].Exley C. Aluminium-based fluid warmers are not proven to be safe. Anaesthesia. 2020 Jun;75(6):833. doi: 10.1111/anae.15013. PMID: 32383512.
[3].Perl T, Kunze-Szikszay N, Bräuer A, Roy T. Quantified aluminium levels released into blood and fluids using the Level 1 Fast Flow Fluid Warmer. Anaesthesia. 2020 Jun;75(6):834. doi: 10.1111/anae.15020. PMID: 32383510.
[4].Mold M, Linhart C, Gómez-Ramírez J, Villegas-Lanau A, Exley C. Aluminum and Amyloid-β in Familial Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2020;73(4):1627-1635. doi: 10.3233/JAD-191140. PMID: 31958088.
